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GUIA PRÁTICO PARA PREVENÇÃO

DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM

PACIENTES CIRÚRGICOS

Autor:

Henrique Verjus Alencar Bezerra de Menezes

Cirurgião vascular

Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular

Baseado nas normas de orientação clínica para prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. [ Maffei FHA, Caiafa JS, Ramacciotti E, Castro AA para o Grupo de Elaboração de Normas de Orientação Clínica para prevenção, diagnóstico e tratamento da trombose Venosa Profunda (revisão 2005). Salvador: SBACV;2005. ]

  Introdução

No ano de 2003, criamos no Hospital Geral do Exército de Fortaleza-Ce (HGeF) a primeira comissão de prevenção de trombose venosa profunda do estado do Ceará, sob a orientação do Dr. Jackson Silveira Caiafa, cirurgião vascular da cidade do Rio de Janeiro e referência em trombose venosa profunda, que havia criado um protocolo para prevenção de TVP com uma funcionalidade muito interessante: era um protocolo com uma pontuação que podia facilmente ser analisado por programas computacionais.   Aplicamos o protocolo no Hospital do Exército (aonde trabalhavamos como cirurgião vascular e chefe do serviço de cirurgia).   O dr. Jackson Caiafa estava divulgando este protocolo em todo o Brasil : Recebemos um software ( programa de computador )  e criamos a comissão de prevenção de TVP do Hospital do Exército sob a orientação do dr. Caiafa.   Previamente todos os pacientes que seriam submetidos a procedimentos cirúrgicos no hospital foram submetidos ao protocolo, as complicações foram compiladas nas fichas do referido protocolo de prevenção de TVP e depois inseridas no software que gerava vários tipos de estatística.   Havia a opção de mandarmos os dados para a central no Rio de Janeiro sob a direção do Dr. Caiafa.

Fizemos este trabalho no hospital do Exército de Fortaleza por vários anos o que nos deu uma boa experiência em prevenção e tratamento de TVP.  Depois, a Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular encampou este trabalho pioneiro do Dr. Jackson Caiafa e em uma comissão mais ampla, redigiu as Normas Para Orevenção e Tratamento de TVP que são válidas até hoje.

Atualmente  no consultório atendo alguns colegas que desejam fazer prevenção de TVP em seus pacientes cirúrgicos.  Faço um relatório que entrego ao paciente em 2 vias: uma para o paciente e outra para o cirurgião que vai operar, isto dá um melhor respaldo ou cirurgião em casos de aparecimento de TVP e uma maior tranquilidade ao paciente que vai ser operado.

Preparo este guia,  para caso algum colega que desejar ele mesmo fazer a prevenção, e ficamos sempre a disposição para tirar quaisquer dúvidas ou tratar qualquer  caso de TVP que porventura possa aparecer.

 Classificação de risco para TVP

Considerar já de alto risco o paciente em alguma destas condições:

Grandes cirurgias ortopédicas de quadril e joelho

Grandes cirurgias para câncer

Traumatismo raquimedular

AVC

Trombofilia

Passado de TVP/EP

Prostatectomia transvesical

Demais casos aplicar a tabela abaixo:

(no celular a tabela tem melhor visualização na posição horizontal)

Fator de Risco                  pontos

Paralisia de membro inferior               2

Idade > 60 anos                            2

ICC                                        2

DPOC                                       2

Câncer                                     2

Anestesia geral                            1

Varizes de grosso calibre                  1

Anticoncepcionais orais                    1

Cirurgia prolongada (+60 minutos)          1

Idade > 40 anos                            1

Restrição prolongda ao leito (+ 3 dias)    1

Obesidade (IMC > 30)                       1

Terapia de reposição hormonal              1

Catater Ven. Central de longa permanência  1

Doença autoimune                           1

Eclâmpsia                                  1

Grande Queimado                            1

Doença inflamatória intestinal             1

Imobilização de membros                    1

Infarto agudo do miocardio                 1

Infecção grave                             1

Internação CTI                             1

Pré-eclampsia                              1

Puerpério                                  1

Quimioterapia isolada e/ou adjuvantes      1

Retocolite ulcerativa                      1

Síndrome nefrótica                         1

Trauma                                     1

Trauma grave                               1

Classificação do risco:

0 – 1 pontos                   Baixo risco

2 – 4 pontos                   Médio risco

5 ou mais pontos           Alto risco

Orientação para prevenção da TVP

Baixo risco:

Movimentação no leito

Deambular precocemente

Risco moderado:

Enoxiparina 20 mg subcutânea 1 vez ao dia:

Iniciar 2 horas antes da cirurgia se anestesia geral

Iniciar 12 horas antes da cirurgia se bloqueio espinhal

Manter o uso da enoxiparina enquanto persistirem os riscos

Maior risco de hemorragia: meias antitrombóticas (atenção: ler observação na próxima página).

Risco Alto:

Enoxiparina 40 mg subcutânea :

Iniciar 12 horas antes da cirurgia se anestesia geral

Iniciar 1 hora após a punção se bloqueio espinhal

Manter o uso da enoxiparina enquanto persistirem os riscos

Grande risco de hemorragia: Compressão pneumática intermitente. (atenção: ler observação na próxima página).

Obs Conduta pessoal: Tendo em vista o pico de ação da enoxiparina nas primeiras horas, em se tratatando de prevenção de sangramento, quando o paciente é de risco moderado e anestesia geral:  ao invés de se fazer 20mg de enoxiparina 2 horas antes da cirurgia como é preconizado, prefiro fazer 40mg de enoxiparina 12 horas antes (como se fosse alto risco); o resto dos dias, continua como se fosse médio risco (20mg sc ao dia por 7-10dias).   Exemplo: Paciente de medio risco vai ser operado as 7:00 horas com anestesia geral.  Faz-se 40mg sc de enoxiparina as 19:00 da noite anterior e 20 mg sc de enoxiparina as 19:00h do PO Imediato e dos 7-10 dias seguintes.

Comentários e dicas úteis

Observações do autor:

As meias compressivas ou a compressão pneumática intermitente quando usadas de forma isolada devem ser utilizadas nos casos aonde existe risco maior ou grande risco de hemorragia.   Transcrevo na íntegra o parágrafo nas Normas de prevençao de TVP da SBACV que trata sobre o assunto:     “ Os doentes cirúrgicos ou clínicos com alto risco de sangramento, seja pelo tipo de cirurgia (p. ex. neuro-cirurgia), seja por outros fatores associados, devem ser tratados preferencialmente com métodos físicos – compressão pneumática intermitente e meia elástica,enquanto durar este risco (nível B2).

Transcrevo a seguir a recomendação do American College Of Chest Phisicians sobre compressão pneumática intermitente e meias elásticas em pacientes com risco alto de sangramento:

 Nos pacientes com alto risco de sangramento, é recomendada a utilização de métodos mecânicos tais como compressão pneumática intermitente ou meias elásticas, quando diminuir o risco de sangramento recomenda-se que se associe a profilaxia medicamentosa ou que se substitua a profilaxia mecânica.

Lembro que o mesmo American College of chest Phisicians recomenda usar a prevenção enquanto durar o risco de TVP, bem como em pacientes de risco altíssimo para TVP com múltiplos fatores de risco, deve-se associar os métodos mecãnicos com a prevenção com heparina.

Não esquecer que a deambulação precoce e a movimentação no leito usadas como coadjuvantes ao uso de heparina também auxilam nas situações de alto e médio risco de TVP. Em caso de dúvida consulte um cirurgião vascular quanto ao tipo de prevenção a ser utilizada.

lembrar que são meias de material especial (meias anti-trombo Sigvaris), pois as meias compressivas comuns podem entrar em ignição com o uso do bisturi elétrico e causar queimaduras

Por motivo de praticidade coloquei na tabela apenas a enoxiparina, tendo em vista o seu uso amplamente difundido devido a segurança e ao risco bem menor de sangramento.

Descreverei a seguir como fazer o uso da heparina não Fracionada :

Risco moderado: Heparina 5.000 UI subcutâneo de 12/12 horas -> Se anestesia geral iniciar 2 – 4 horas antes da cirurgia. Se anestesia por bloqueio iniciar 1 hora após a punção espinhal.

Risco Alto: Heparina 5.000 UI subcutâneo de 8/8 horas -> Se anestesia geral iniciar 2 horas antes da cirurgia. Se anestesia por bloqueio iniciar 1 hora após a punção espinhal.

Deixo registrado alguns fatos que observei nos anos que estive a frente daquela comissão de prevenção de trombose venosa profunda no hospital Geral do Exército em Fortaleza e atualmente no meu consultório particular:

1. A prevenção de trombose profunda com enoxiparina é extremamente eficaz, reduzindo o risco de TVP a números extremamente baixos.
2. A enoxiparina na dose de 20 mg é muito segura, nas estatisticas observavamos mais as “complicações menores” segundo o protocolo do dr. Caifa tais como hematomas.
3. A enoxiparina na dose de 40 mg em alguns casos muito raros, observamos as “complicações maiores” segundo o protocolo do dr. Caifa tais como sangramento que precisa de transfusão ( mais de 2 concentrados de hemáceas), todos os casos foram tratados e não observamos nenhum óbito por sangramento devido a heparina.
4. Como conselho final afirmo que é muito mais fácil tratar um sangramento devido a heparina do que um óbito devido a embolia pulmonar.  Lembro que as normas de prevenção de TVP citadas neste trabalho recomendam a criação de comissões de prevenção de TVP nos hospitais.